本溪市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险须知

一、参保指南

参保范围与对象

具有本溪市四区城镇户口，已参加本溪市基本养老保险并足额缴纳养老保险费，在法定劳动年龄范围内（年满十六周岁至退休之前）并且具有劳动能力的个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者和与用人单位解除劳动关系的失业人员。

参保步骤

凡是参加灵活就业人员基本医疗保险必须本人前来办理。

第一步：到社保局二楼大厅并轨下岗人员续保窗口办理参保手续。（1）首次参保人员：携带身份证及复印件一张（A4纸），户口本及本人那页复印件一张（A4纸），社区无业证明，三张一寸近期彩色免冠照片；参加过养老保险的下岗失业人员：携带养老保险手册，身份证及复印件一张（A4纸），解除劳动关系合同及复印件一张（A4纸）。（2）按提供规定的参保材料交给工作人员办理缴费通知单。（3）持缴费通知单到建行总行（北岭老转盘附近）办理医疗保险缴费储蓄存折卡，并存入应缴纳的医疗保险费，今后可持缴费存折卡在每年12月15日前按社保公布的医疗保险费缴费额，存入次年的医疗保险费。2005年缴费额为520元。2006年缴费额为610元。2007年预存额为750元。

第二步：在建行交完费回到社保局二楼大厅基本医疗保险窗口办理医疗保险手册及医疗保险卡。

缴费标准与方法

参保人员按上年市社平工资5%缴纳基本医疗保险费，每年要按规定缴纳超限额补充医疗保险费（2007年为96元/年），参保人员一律实行银行存款方式缴费，全年将本人缴费额一次性存入本人缴费的银行帐户中，社保局按月从参保人帐户中提取应缴保费划入医疗保险基金（未划出的存款余额及利息仍属存款人所有）。社保局从参保人存折中划取的额度为本人实际缴费额。参保人的缴费凭证为本人的储蓄存折卡。

参保时限及享受基本医疗保险待遇时间

办理时间和地点

社保局二楼大厅

每月1—20日上午8：00～11：30，下午13：00～16：30

参保及待遇咨询电话：8823378

二、政策问答

1、哪些人员属灵活就业人员？

答：灵活就业人员指：个体经济组织业主及其从业人员，自由职业者和与用人单位解除劳动关系的失业人员。

2、灵活就业人员参加基本医疗保险需具备哪些条件？

答：应具备以下两个条件：（1）具有社保经办机构所管辖地区的户口；（2）在法定劳动年龄内具有劳动能力并已参加灵活就业人员基本养老保险。

3、单位未参加基本医疗保险的职工能否以个人名义按灵活就业人员参保？

答：单位职工不属于灵活就业人员，因此不是本办法的参保对象，不能按本办法参保。

4、破产企业的退休职工能否以个人名义按灵活就业人员参保？

答：不属于本办法参保对象，不能按本办法参保。

5、参保后如何缴纳基本医疗保险费，额度是多少？

答：灵活就业人员参保后，通过银行储蓄的方式缴费，参保人员必须建立缴费储蓄存折卡，每年12月15日前一次性存入次年的保费和超限额补充医疗保险费。社保局每月从存折中划出所要缴纳的基本医疗保险费。如果存折余额不够划扣的视为欠费。

灵活就业人员基本医疗保险按上年度市社会平均工资5%缴纳。上年度全市社会平均工资次年7月份公布。

6、为什么参加基本医疗保险的同时，必须参加超限额补充医疗保险？

答：超限额补充医疗保险是基本医疗保险的补充。基本医疗保险统筹医疗费年度最高支付限额为4.2万元，统筹医疗费超出最高支付限额以上部分由超限额补充医疗保险支付，最高支付15.8万元。为减轻参保人员因疾病造成经济负担，要求所有参加基本医疗保险的参保人员必须参加。特别是灵活就业人员是以个人名义参保，超限额补充医疗保险无法接受个人参加，必须统一参加。

7、灵活就业人员参加基本医疗保险享受哪些待遇？

答：（1）灵活就业人员参保后除不设立个人帐户外，享受与机关、企事业职工同等的基本医疗保险待遇。但在外地就业的灵活就业人员，不经本市定点医院转诊，医保局批准，在外地发生的医疗费不予支付。

（2）基本医疗保险每年支付最高限额以内的医疗费，超出部分由超限额补充医疗保险支付，最高支付15.8万元。即每个参保人员每年最高享受20万元的保险待遇（终身用药的特殊病种按与承办补充险的商业保险公司的协议额支付）。

（3）每年在最高支付限额内，门槛费以上的住院医药费，未享受退休待遇的参保人员按可报销医药费的85%报销，退休以后按90%报销，特殊病种按80%报（使用乙类药品和特殊诊疗项目按规定标准增加自付比例）。当年超出最高支付限额的，按政策规定可报销医药费的80%或90%报销。

8、灵活就业人员参加基本医疗保险有什么好处？

答：基本医疗保险能为参保人员提供基本医疗保障，不至于在患病后发生高额医疗费用而影响生活。

9、灵活就业人员参加基本医疗保险缴费年限如何确定？

答：（1）个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者，在参加医保后实际缴费年限达到男30年，女25年的，并达到退休年龄的（男60周岁、女50周岁）。办理退休后可以停止缴费，继续享受基本医疗保险待遇。实际缴费未到规定缴费年限，已达到退休年龄，或实际缴费已达到规定缴费年限，尚未达到退休年龄，还要继续缴费。两个条件必须同时具备，方可停止缴费。

（2）与用人单位解除劳动关系的失业人员，达到法定退休年龄办理退休后，在视同缴费年限（原工龄）与实际缴费年限之和达到男30年，女25年，并且实际缴费年限达到10年的（含本办法实施前参加基本医疗保险的实际缴费年限），可停止缴费，继续享受基本医疗保险待遇。未达到规定缴费年限的，都要继续缴费，直至达到规定的缴费年限方可停止缴费。

（3）灵活就业人员，在参保期间没发生任何费用，所缴医疗保险费不予返还。

（4）灵活就业人员在停止缴纳基本医疗保险费后，需要继续缴纳超限额补充保险，一直交至终身。

10、参保人员在欠缴医疗保险费期间，基本医疗保险待遇受何影响？

答：按《暂行办法》规定，参保人员发生欠费的次月停止享受基本医疗保险待遇，在补齐保险后满6个月恢复享受基本医疗保险待遇，暂停医疗保险待遇期间包括补缴欠费后的6个月内发生的医疗费不予报销。因此参保人员应注意维护自身的切身利益，保证足额缴费。

11、参保人员重新到企、事业单位就业，基本医疗保险怎样接续？

答：参保人员重新到企、事业单位就业应首先变动养老保险的保险关系。然后随就业单位参加养老保险和基本医疗保险。灵活就业医疗保险随之终止，存折中的存款余额可以个人取回。

12、因户口迁移、死亡等原因需办理退保、如何办理？

因户口迁移、死亡等原因不能参加基本医疗保险时，应及时到社保经办机构办理退保手续、填报退保申请表，由业务人员做退保处理。在退保的次月停止缴费。死亡人员应先结清医疗费，然后再做退保。缴费储蓄帐户余额仍属本人，已划扣的缴费（包括因不及时办理退保而划扣的缴费部分）不予返还。

13、参保后到哪些医院就诊，如何结算？

答：必须到参保辖区的基本医疗保险定点医院就诊（本溪地区大部分医疗院都是定点医院）。就诊住院时需出示医疗保险卡、医疗保险就诊证。出院结算时只交本人应自付的医疗费，统筹部分由社保局与医院结算。

14、参保后门诊医疗费是否报销？

答：灵活就业人员参保后只报销住院医药费，因不设个人帐户，门诊医疗费由个人负担。但患有：脑出血、脑血栓后遗症；晚期癌症：糖尿病；晚期尿毒症；肺结核；精神病；肝、肾、骨髓移植术后疾病的参保人员，持相关病历证明到社保医保分居进行特殊病种登记，经审核批准后，在自己所选定的定点医疗门诊治疗上述疾病的门诊费用，按医保政策给予报销。

15、2005年以后参保与现在参保有什么区别？

答：凡灵活就业人员，应在参加就业的当年参加基本医疗保险；现有符合参保条件的灵活就业人员，应当在2004年底以前参加基本医疗保险，在2004年底前未参加基本医疗保险的，2005年以后参加基本医疗保险时，必须补缴2005年1月到参加医疗保险期间的医疗保险费。补缴基本医疗保险费的年限计算为实际缴费年限，但其补费期间发生的医疗费，医疗保险经办机构不予支付。

16、参保后还有一些不清楚的问题问谁？

答：社保局设有咨询电话，关于参保的问题请打：2818069；关于医疗待遇问题请打：2812836。也可到社保医保分局咨询。

本溪市社会保险事业管理局

2008年4月25日